איך כותבים אבחון סיעודי?
כדי לכתוב אבחנה סיעודית כחלק מתוכנית טיפול סיעודי, התחל על ידי התבוננות בסימפטומים של המטופל שלך ושאל אותם כיצד הוא מרגיש. למשל, שאל אותם שאלות כמו "מתי התחיל הסימפטום שלך?" לאחר שזיהית את הבעיה, חפש את מקור הבעיה על ידי הערכת ההיסטוריה הרפואית שלהם ובריאותם הכללית. בעזרת כל המידע הזה, בדוק את האבחנה המתאימה ביותר. אם אתה זקוק למדריך, אתה יכול להשתמש בספרי הלימוד שלך בסיעוד כהפניה. לצד האבחנה הספציפית שלך, כלול גורמים קשורים כלשהם וכן את הראיות המוכיחות בעיה זו. לדוגמא, אתה יכול לכתוב, "בלבול כרוני משני לפגיעה מוחית טראומטית אפשרית כפי שמעידים דיסאוריינטציה ותפקוד לקוי קוגניטיבי." לקבלת עזרה נוספת ממחברנו הרפואי, כולל כיצד להבחין בין נתונים אובייקטיביים וסובייקטיביים בעת כתיבת אבחון סיעודי, המשך לקרוא!
כדי לכתוב אבחנה סיעודית כחלק מתוכנית טיפול סיעודי, התחל על ידי התבוננות בסימפטומים של המטופל שלך ושאל אותם כיצד הוא מרגיש.
אבחון סיעודי הוא אמירה קצרה בת 3 חלקים המהווה בסיס לתוכנית טיפול סיעודי. ניסוח תכניות טיפול סיעודי היפותטי הוא תרגיל חשיבה קריטי עבור סטודנטים לסיעוד. בניגוד לאבחון רפואי, המזהה מחלה או מצב רפואי ספציפי, אבחון סיעודי מנתח את צרכי המטופל.
חלק 1 מתוך 3: איסוף וניתוח נתונים
- 1התבונן בתסמיני המטופל. שימו לב לפציעות המטופל או לתסמיני מצבו. גבש תיאור בסיסי של הבעיה שנראה כי המטופל סובל, על סמך הסימנים והתסמינים שאתה רואה.
- לדוגמא, אם יש לך חולה שאובחן כחולה פגיעה מוחית טראומטית, הוא עלול להיראות מבולבל ומבולבל. אתה יכול לרשום שנראה שהם לא מבינים איפה הם, או למה הם בבית החולים.
- אל דאגה להשתמש במינוח רשמי בשלב זה. תוכל "לתרגם" את תצפיותיך בהמשך. התמקדו בהורדת מה שאתם רואים במילים שלכם.
- 2שוחח עם המטופל ויקיריו על הרגשתו. האבחנה הסיעודית שלך כוללת מידע מהמטופל כמו גם מהסובבים אותו. בני משפחה וחברים יכולים לספק פרטים על שינויים בהתנהגותו ובחזותו של המטופל. הם יכולים גם לספר לך כיצד מצבו של המטופל משפיע עליהם.
- שאל את המטופל שאלות כדי להבין טוב יותר את תגובתם למצבם וכיצד הם מתמודדים עם תסמינים שונים. לדוגמא, אם יש לך חולה שאובחן כחולה פגיעה מוחית טראומטית, תוכל לשאול אם הוא יודע היכן הוא נמצא או מדוע הוא שם. אתה יכול גם לשאול אותם באיזה יום זה, או מי הנשיא, כדי להבין טוב יותר את הקשר שלהם למציאות.
- התגובה והגישה של חברים ובני משפחה עשויים להשפיע גם על בעיות המטופל. לדוגמא, אם בן / ת הזוג של המטופל לחוצים או חרדים, הם עשויים להגביר את החרדה של המטופל.
שאלות אפשריות לשאולמה הופך את הסימפטום לטוב או לרע יותר?
מה עשית כדי לקבל הקלה?
איך היית מאפיין את הסימפטום?
איך שיעור הסימפטומים מדורג בסולם חומרה של 1 עד 10?
מתי התחיל הסימפטום? האם תחילתו פתאומית או הדרגתית?
כמה זמן הסימפטום נמשך? - 3הערך את תגובת המטופל לתסמיניו. בדוק מה המטופל עשה כדי להקל על הסימפטומים שלו וכיצד הוא מתמודד עם כל כאב או אובדן תפקוד. שקול את יחס המטופל ואת יחסו לאנשים סביבו, כולל יקיריהם וספקי שירותי הבריאות.
- לדוגמא, אם המטופל מתריס ומתפרץ על יקיריו או אצל גורמי בריאות, הם עלולים לסבול מכאבים רבים או שיש להם רמות חרדה גבוהות.
- 4להבחין בין נתונים אובייקטיביים לסובייקטיביים. נתונים סובייקטיביים הם מה שהמטופל אומר לך על הרגשתו. זו תפיסתם ולא ניתן לאמתם. לעומת זאת, נתונים אובייקטיביים מגיעים מתצפיות הניתנות למדידה ואימות באמצעות שיטות מדעיות.
- נתונים התומכים באבחון שלך בפועל עשויים להיות אובייקטיביים או סובייקטיביים. נתונים אובייקטיביים הם בדרך כלל חשובים יותר בבסיס הבסיס לאבחון שלך. עם זאת, נתונים סובייקטיביים, במיוחד לגבי רמת הכאב של המטופל, יכולים להיות חשובים הן לאבחון והן לתוכנית הטיפול הכוללת.
- לדוגמא, נתונים סובייקטיביים יהיו המטופלים האומרים שהוא חש סחרחורת או מבולבל. ניתן לכמת נתונים סובייקטיביים באמצעות נתונים אובייקטיביים, כגון שלחץ הדם של המטופל הוא 90/60 והדופק שלהם הוא 110.
- 5זהה את הבעיה שאבחון הסיעוד שלך יטפל בה. חפש תבניות בנתונים שאספת. סימנים ותסמינים שונים עשויים להתקבץ יחד המצביעים על האבחנה הנכונה.
- התמקדו בחוויית המטופל והסובבים אותו, ולא באבחון הרפואי. אבחון סיעודי משקף את האדם. לא יהיו שני אבחנות סיעודיות דומות, אפילו עבור שני חולים שאובחנו עם אותו מצב.
- לדוגמא, נניח שהמטופל שלך מאובחן עם זעזוע מוח. האבחון הסיעודי שלך יכלול את מה שהמטופל שלך זקוק לו כדי לעזור במצב זה. זה עשוי לכלול בדיקות סדירות כדי לוודא שהמטופל נשאר ער. שאל שאלות כמו "איזה יום זה?" ו"איפה אתה? ", כדי לוודא שהמטופל מכוון בזמן ובמקום, וגם לצפות בסימני בלבול.
- לעתים קרובות תהיה לחולים יותר מבעיה אחת שיש לטפל בה. אבחן כל בעיה בנפרד.
טיפ: במידת האפשר, בדוק את האבחנה שלך עם המטופל, משפחתו או אחות אחרת לפני שתתחיל לעבוד על תוכנית הטיפול שלך. לדוגמה, אם יש לך חולה עם פגיעה מוחית טראומטית ואבחנת "בלבול כרוני", ייתכן שתשוחח עם בני משפחה ואחיות אחרות כדי לאשר שהמטופל נראה מבולבל ומבוסס באופן עקבי.
אתה יכול לחשוב על אבחנתך הסיעודית כמפת דרכים שתעזור לרופא לבצע את האבחנה שלהם ביתר קלות.
חלק 2 מתוך 3: זיהוי גורמים קשורים
- 1חפש את מקור הבעיה של המטופל. לאחר שאבחנת את הבעיה תענה מנקודת המבט הסיעודית, בדוק מדוע המטופל סובל מבעיה זו. זה יעזור לך להחליט אילו התערבויות סיעודיות יעבדו כדי להקל על הבעיה.
- לדוגמא, נניח שאבחנת כאב כרוני. לחולה יש פגיעה לאחרונה בעמוד השדרה. הפגיעה בחוט השדרה היא ככל הנראה הגורם או מקור הכאב.
- האבחנה הרפואית של המטופל יכולה לספק הנחיות מסוימות כאן. לדוגמה, אם יש לך חולה שאובחן לאחרונה כסובל ממחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), סביר להניח כי מחלה זו היא המקור לאבחון הסיעודי שלך לשיעול מתמשך.
- זכור כי לחולים עשויה להיות יותר מאבחון אחד. עדיף לדרג אותם לפי סדר החומרה כדי להקל על מענה לצרכי המטופל. אתה עשוי למצוא אותם רשומים לפי סדר הדאגה בתמצית הרופא. זה נורמלי שההזמנה תשתנה במהלך הטיפול, אז שימו לב לצרכים המשתנים של המטופל.
- 2הערך את ההיסטוריה של המטופל ובריאותו הכללית. עיין בתרשים וברישומים של המטופל כדי לקבוע גורמים הקשורים למצבם הנוכחי. דיווחי מעבדה ושיחות עם אנשי צוות בריאות אחרים עשויים להיות רלוונטיים.
- לדוגמא, אם המטופל מעשן כרוני, העישון שלו עשוי להיות גורם קשור בשיעול המתמשך או בקשיי הנשימה.
- המטופל ויקיריו יכולים גם להציע לך תובנה בהיסטוריה הרפואית של המטופל ולספר לך על שינויים אחרונים בהתנהגות.
- 3כלול בעיות פוטנציאליות בקביעת גורמים קשורים. בהתבסס על הידע שלך לגבי מצבו של המטופל, ציין את הסימפטומים או הבעיות שהם עלולים לחוות עקב הסימפטומים הנוכחיים שלהם במהלך הטיפול. חשבו על תסמינים או בעיות אחרות הנוטות להתאגר יחד עם הבעיות שיש לחולה.
- לדוגמא, אם יש לך חולה שיש לו שיעול מתמשך, הפרעה בדפוס השינה הקשורה לשיעול תהיה בעיה אפשרית הקשורה לאבחון הראשוני. צפייה בבעיות פוטנציאליות אלה מסייעת לך להתאים אישית את הטיפול עבור המטופל.
הרופא תמיד מאבחן את המטופל, ואבחון הסיעוד שלך לא אמור להניח הנחות לגבי מה תהיה האבחנה.
חלק 3 מתוך 3: קבלת השיפוט הקליני שלך
- 1מצא את האבחנה הסיעודית המתאימה ביותר. חפש את המינוח הרשמי לבעיה שצפת. השתמש ב- NANDA-I ובכל ספרי הלימוד הסיעודיים האחרים הדרושים לך. רשמו את המינוח הרשמי שתמצאו המתאים ביותר לצרכיו ולמצבו של המטופל.
- ברגע שיש לך את האבחנה הסיעודית, תוכל גם לחפש תוצאות פוטנציאליות והתערבויות סיעודיות המתאימות למטופל שלך. שקול כיצד כל אחד מהם חל על מטופל מסוים זה.
- 2חבר את הגורמים הקשורים לאבחון שלך. החלק הבא באבחון הסיעודי שלך מפרט את הגורמים או הסיבות הקשורות לבעיית המטופל. חפש את המונחים הסטנדרטיים עבור גורמים אלה בספרי הלימוד שלך, אם אתה עדיין לא מכיר אותם.
- הגורמים הקשורים הם החלק השני באבחון הסיעודי שלך. לאחר האבחנה הספציפית, כתוב "קשור ל" (גם בקיצור "r / t") או משני, ואחריו רשימת המקורות או הסיבות שמצאת לבעיה זו.
- לדוגמא, נניח שיש לך חולה עם בלבול כרוני לאחר פגיעה מוחית טראומטית. אתה יכול לכתוב זאת כ"בלבול כרוני ללא פגיעה מוחית טראומטית אפשרית "או" בלבול כרוני משני לפגיעה מוחית טראומטית שאושרה על ידי MRI. "
- ודא שאתה עובד במסגרת אבחנת הרופא. אם האבחנה אינה סופית, התייחס לאבחון העבודה כאל "אפשרי".
- 3סכם את הנתונים בהצהרת "aeb". "AEB" הוא קיצור נפוץ של סיעוד עבור "כפי שמעידים". נפה דרך הנתונים שאספת כדי לבודד מאפיינים המדגימים את הבעיה שאבחנת.
- בספרי הלימוד שלך ככל הנראה יהיו רשימות של מאפיינים לחיפוש שקשורים לאבחון מסוים. עם זאת, כלול רק את המאפיינים שראית בחולה זה.
- שים לב אם הנתונים סובייקטיביים או אובייקטיביים.
דוגמאות לאבחון סיעודיכאב כרוני r / t פגיעה בעמוד השדרה הצהרות המטופל AEB, בקשה לתרופות כאב, חוסר יכולת לסיים את הטיפול ללא כאב ללא תזונה.
בלבול כרוני r / t פגיעה מוחית טראומטית דיסאוריינטציה של AEB וחוסר תפקוד קוגניטיבי.
בניגוד לאבחון רפואי, המזהה מחלה או מצב רפואי ספציפי, אבחון סיעודי מנתח את צרכי המטופל.
- אבחון סיעודי טוב יגיד לרופא מה לדעתך לא בסדר עם המטופל, מה הוא צריך ומדוע. עם זאת, זה לא באמת מבצע אבחנה. הרופא תמיד מאבחן את המטופל, ואבחון הסיעוד שלך לא אמור להניח הנחות לגבי מה תהיה האבחנה.
- עדיף לומר שחולה "מופיע" או "נראה" סובל מהתסמינים שלו או מהאבחון החשוד עד שהרופא יסיים את האבחנה הרשמית שלו.
- אתה יכול לחשוב על אבחנתך הסיעודית כמפת דרכים שתעזור לרופא לבצע את האבחנה שלהם ביתר קלות. עם זאת, זה לא אמור לכוון את הרופא לכיוון מסוים.
- תחשוב על עצמך כפרקליט המטופל. אמור על צרכיהם, כגון "חולה זה עשוי להזדקק לתרופות נוספות לכאב מכיוון שהמינון הנוכחי אינו שולט בכאביו." אתה יכול גם להציע בדיקות נוספות אם אתה חושב שיש צורך בהן. רק קחו בחשבון שהרופא יקבל את ההחלטה הסופית לגבי הטיפול.
- לבתי ספר ובתי חולים יש כללי תיעוד משלהם שעשויים להיות שונים מנוסחת אבחון הסיעוד המוצגת במאמר זה, או מהכללים שלמדתם בעבר. עקוב תמיד אחר כללי התיעוד של המוסד בו אתה לומד או עובד.
קרא גם: איך לדעת אם סיעוד מתאים לך?
כתב ויתור רפואי תוכן מאמר זה אינו מיועד להוות תחליף לייעוץ רפואי מקצועי, בדיקה, אבחון או טיפול. עליך לפנות תמיד לרופא שלך או לאיש מקצוע רפואי מוסמך אחר לפני תחילת, שינוי או הפסקת טיפול רפואי כלשהו.
