כיצד להחליט אם עליכם לעבור בדיקת טרום לידתי?
בדיקות טרום לידתי הן בדיקות רפואיות שאתה מקבל במהלך ההריון כדי לעזור לרופא שלך לעקוב אחר מצבך ותינוקך. בעוד שרופאים ממליצים על כמה בדיקות טרום לידתיות לכל האנשים בהריון, אחרים (כולל כמה בדיקות לבדיקת מומים מולדים ומצבים גנטיים) מוצעים בדרך כלל רק אם יש לך הריון בסיכון גבוה יותר. כדי לעזור בקבלת החלטות לגבי בדיקות טרום לידתי במהלך ההריון שלך, עליך לשאול שאלות כדי להבטיח שיש לך מידע רב ככל האפשר. ודא שאתה מבין את הסוגים השונים של בדיקות טרום לידתי. כדאי גם לקחת זמן לחשוב מה תעשה עם תוצאות הבדיקה ולשקול את ההיסטוריה הרפואית שלך לפני שתקבל החלטות כלשהן.
שיטה 1 מתוך 3: קבלת החלטה מושכלת
- 1שוחח עם איש הבריאות שלך על המלצותיהם. הרופא או המיילדת שלך עשויים להמליץ על מגוון הקרנות, בדיקות וטכניקות הדמיה שונות במהלך כל ההריון. פרוצדורות שגרתיות מסוימות (במיוחד כאלה שאינן פולשניות ובסיכון נמוך) מוצעות לרוב האנשים בהריון, אך בדרך כלל מומלצות רק אם יש לך גורמי סיכון מסוימים העלולים להשפיע על בריאותך או על בריאות התינוק שלך. בקש מהרופא שלך להסביר את הבדיקות בפירוט כדי לוודא שיש לך כמה שיותר מידע שיעזור לך להנחות את החלטתך.
- לדוגמה, שאל את הרופא מדוע הוא ממליץ על בדיקה ספציפית זו ומה היא תגיד לך. הקפד לשאול אילו מבחנים יתנו תשובות סופיות ואילו הם פשוט אינדיקטורים.
- כדאי לשאול גם על דיוק המבחן. סינון טרום לידתי, כמו רוב הבדיקות הרפואיות, אינו מושלם. שיעור התוצאות הלא מדויקות, המכונות שלילי-שווא או חיובי-שווא, משתנה ממבחן למבחן.
- 2בירור לגבי בדיקות גנטיות. יותר ויותר, כל האנשים בהריון, ללא קשר לגיל או גורמי סיכון, מוצעים לבדיקות גנטיות לפני הלידה. יועץ גנטי מאומן לעזור לך להבין כיצד גנים יכולים להשפיע על בריאות התינוק שלך, כולל הסיכונים למומים מולדים מסוימים, מצבים כרומוזומליים ומצבים רפואיים אחרים העלולים להתרחש במשפחתך.
- 3שאל על סיכוני הבדיקה. לבדיקות טרום לידתיות מסוימות, כגון אולטרסאונד (המשתמש בגלי קול בתדירות גבוהה ליצירת תמונה של תינוקך), אין סיכונים ידועים. בדיקות אחרות, כמו בדיקת מי שפיר, גוררות סיכון קל להפלה. הקפד לדבר עם הרופא שלך על הסיכונים האפשריים של כל בדיקת טרום לידתי כדי לעזור לך להחליט.
- גם בהליכים נמוכים עד ללא סיכון, חשוב לבקר אצל איש מקצוע רפואי מאומן אשר יכול לפרש נכון את תוצאות הבדיקה. לדוגמא, בעוד שאולטראסאונד נחשב לבטוח למדי, מתורגמן לא מאומן עלול לקרוא לא נכון את התוצאות, לפספס חריגה או ליצור דאגה מיותרת לשלומו של התינוק.
- 4שוחח עם ספק ביטוח הבריאות שלך כדי לקבוע מה הם יכסו. לא כל המיון והבדיקות לפני הלידה מכוסים בכל תוכניות הביטוח. אם יש לך ביטוח בריאות, ייתכן שתרצה להתקשר עם ביטוח הבריאות שלך לפני שתחליט לעבור הליך יקר. אמנם זה עשוי לשנות או לא לשנות את דעתך לגבי הבדיקה, אבל זה יכול לעזור לך להכין תוכנית אחראית יותר.
- 5שקול כיצד התוצאות עשויות להשפיע על החלטתך להמשיך בהריון. בעוד 96-97% מהתינוקות נולדים בריאים, חשוב להבין שבדיקות טרום לידתיות יכולות לחשוף כמה סיבוכים לא רצויים, כגון מומים מולדים, מצבים רפואיים וחריגות גנטיות. חלק מהתוצאות הללו עשויות להשאיר אותך עם ההחלטה הקשה אם להמשיך את ההריון או לא. זה עשוי להיות מפחיד או מכריע, אבל זה יכול להיות מועיל להקדיש זמן לחשוב מה תעשה עם תוצאות הבדיקה, לא משנה איך הן יסתדרו.
- 6קבע כיצד המידע עשוי לעצב את הטיפול שלך לפני הלידה. כמה בדיקות טרום לידתי מגלות בעיות שניתן לטפל בהן במהלך ההריון. במקרה זה, בדיקות לפני הלידה יכולות לעזור לך לשפר את הטיפול שלך לפני הלידה עם ביקורים מוגברים במשרד, שינויים תזונתיים, תרופות נוספות או המלצות רופאים אחרות. שוחח עם איש המקצוע שלך בתחום הבריאות האם תוצאות הבדיקה יכולות להנחות את החלטות הטיפול לפני הלידה.
- לא ניתן לטפל במצבים מסוימים באמצעות טיפול טרום לידתי. עם זאת, תוצאות הבדיקה עדיין עשויות לעזור לך לתכנן את הטיפול בתינוק שלך מראש. הם יכולים גם להתריע בפני הרופא על מצבים שידרשו טיפול מיידי לאחר הלידה, כדי להבטיח טיפול מהיר יותר.
- הידיעה שלילדך יש מצב מסוים עשויה גם לעזור לך להתכונן לגידולם בהצלחה. לדוגמה, אם אתה לומד שילדך שטרם נולד לוקה בתסמונת דאון, תוכל להתכונן ללידתם על ידי למידה נוספת על המצב, יצירת קשר עם משפחות אחרות של תסמונת דאון, והכנת משאבים רפואיים וחינוכיים.
- 7הבן שיש לך את הזכות לסרב למבחן. בין אם מדובר בבדיקות שגרתיות ובין אם לאו, דעו כי עומדת לכם הזכות כהורה לילד שטרם נולד לסרב לכל בדיקה שלא נעים לכם איתה. אם אתה מחליט שהסיכונים של הבדיקה - כולל חרדה, כאב או הפלה אפשרית - אינם שווים את ערך ידיעת התוצאות, שוחח עם רופא המטפל שלך על החלטתך לסרב לבדיקה. בעוד שהרופא שלך עשוי לספק מידע וייעוץ נוספים, אתה לעולם לא צריך להרגיש נאלץ לעבור בדיקה שאתה לא רוצה.
שיטה 2 מתוך 3: התחשבות בהיסטוריה הרפואית שלך
- 1שוחח על כל ההריונות הקודמים עם רופא המטפל שלך. חוויות הריון קודמות עשויות לעזור לקבוע אילו בדיקות טרום לידתי הכי מתאימות לך. אלו שעברו לידות מוקדמות, הפלות או שעדיין נולדו תינוקות נמצאים בסיכון גבוה יותר לסיבוכים ועלולים להציע להם בדיקות נוספות לפני הלידה, כולל בדיקות גנטיות. באופן דומה, חשוב שהרופא שלך יידע אם היו לך תינוקות עם מומים מולדים או מצבים גנטיים בעבר.
- אם חווית סוכרת הריונית או רעלת הריון עם הריונות קודמים, הרופא שלך עשוי להמליץ על בדיקות לחץ דם נוספות, בדיקות שתן והקרנות גלוקוז כדי להבטיח חוויה בריאה לפני הלידה, כמו גם עבור תינוקך.
- 2להבין כיצד הגיל שלך יכול להשפיע על ההריון שלך. אם אתה מעל גיל 35, ההריון שלך נחשב לסיכון גבוה יותר והרופא שלך עשוי להמליץ על בדיקות נוספות לפני הלידה. ייתכן שתרצה לשקול בדיקות גנטיות נוספות, כגון בדיקת DNA עוברית ללא תאים או בדיקת דם מצד האם, מכיוון שאלו שילדו לאחר גיל 35 נוטים יותר להתמודד עם הפרעות כרומוזומליות.
- הורים לעתיד מתחת לגיל 20 עשויים להיות בסיכון גבוה יותר למומים מולדים מסוימים ולמצבים גנטיים. אם אתה נער, שוחח עם רופא המטפל שלך האם אתה זקוק לבדיקות נוספות לפני הלידה.
- 3קבע אם התינוק שלך נמצא בסיכון למחלות גנטיות מסוימות. ייתכן שהרופא שלך ירצה לבדוק אותך ואת ההורה האחר של תינוקך לגבי גנים הגורמים למחלות גנטיות מסוימות, כגון סיסטיק פיברוזיס, ניוון שרירים בעמוד השדרה (SMA), מחלת טיי-זאקס או מחלת תאי מגל. אם לשניכם יש גן לאותה מחלה, אתה יכול להעביר אותו לתינוק שלך, גם אם אין לך את המחלה עצמה.
- הבדיקה לגנים אלה מכונה בדרך כלל בדיקת נשא (כדי לקבוע אם אחד ההורים נושא את הגן המדובר). בדיקות נשא מבוצעות על דגימות דם או רוק והן נעשות בדרך כלל לפני ההריון או במהלך השבועות הראשונים להריון.
- יש קבוצות אתניות שסביר יותר להוביל למחלות גנטיות מסוימות. לדוגמא, בעלי מורשת יהודית אשכנזית (מזרח ומרכז אירופה) נוטים יותר לשאת גנים המובילים למחלת טיי-זאקס. אם לאחד מהורי התינוק יש רקע אתני שבו שכיחות הפרעות גנטיות, יתכן שהרופא שלך ימליץ על בדיקת נשא. בנוסף, תוכל לשקול את הבדיקה אם אינך בטוח לגבי הרקע האתני שלך.
- 4שוחח עם הרופא או המיילדת שלך על כל המצב הרפואי הקיים. ההריון שלך עשוי להיחשב כסיכון גבוה וזקוק לבדיקה נוספת לפני הלידה אם יש לך מצב רפואי כגון סוכרת, לחץ דם גבוה, הפרעת התקפים, STD או הפרעה אוטואימונית כמו זאבת. דאג לדון בכל מצב רפואי עם איש המקצוע הרפואי שלך ושאל האם הם עשויים להצדיק בדיקות נוספות או טיפול לפני הלידה.
שיטה 3 מתוך 3: הבנת הסוגים השונים של בדיקות טרום לידתי
- 1למדו את הבדיקות המומלצות לביקורכם לפני הלידה. המכללה האירופית למיילדות וגינקולוגים ממליצה לכל הנשים ההרות לעבור בדיקות מסוימות בביקורן לפני הלידה כדי לוודא שאתה והתינוק שלך מסתדרים טוב. בדיקות אלה הן פולשניות מינימליות ותסייענה לך להתחיל בריא בהריון. שאל את הרופא אם יש לך שאלות או חששות לגבי הבדיקות הבאות:
- סוג הדם וסוג Rh ובדיקת נוגדנים
- ספירת דם מלאה
- ניתוח שתן ותרבית שתן
- בדיקת חסינות נגד אדמת
- בדיקת חסינות דליות
- מריחת פאפ (אם מגיע)
- הקרנת נוגדנים ל- HIV
- הקרנת עגבת
- בדיקת הפטיטיס B.
- בדיקת זיבה וכלמידיה
- 2קבע אם הבדיקה נועדה למטרות סינון או אבחון. באופן כללי, ישנם שני סוגים שונים של בדיקות טרום לידתי: בדיקות מיון ובדיקות אבחון. בדיקות מיון יכולות לעזור לך לזהות אם לתינוקך יש פחות או יותר סיכויים למומים מולדים מסוימים והפרעות גנטיות. אם בדיקת סקר מציינת בעיה אפשרית או שהגיל, הרקע או ההיסטוריה הרפואית שלך מציבים אותך בסיכון מוגבר, הרופא שלך עשוי להמליץ על בדיקת אבחון כדי לבצע אבחנה סופית יותר.
- בדרך כלל, מבחני מיון פחות פולשניים ממבחני אבחון.
- דוגמאות לבדיקות מיון כוללות בדיקות דם, מרבית אולטרסאונד והקרנת DNA ללא תאים לפני הלידה. מרבית מבחני המיון מוצעים במהלך השליש הראשון או השני.
- דגימת Villus Chorionic (CVS) ובדיקת מי שפיר הם דוגמאות לבדיקות אבחון. שניהם יעזרו לכם להיות בטוחים באבחון, אך גם נושאים סיכון קל להפלה.
- 3הכירו את לחץ הדם, השתן ובדיקות הדם הרגילות. כמה בדיקות טרום לידתיות הינן שגרתיות ומוצעות כמעט לכל האנשים בהריון. אלה כוללים בדיקות לחץ דם, בדיקות שתן ובדיקות דם. בדרך כלל כולם נחשבים לבטוחים למדי ויכולים לעזור לפקח על בריאותך, כמו גם על בריאות התינוק שלך.
- במהלך בדיקת לחץ הדם, הספק שלך ימדוד את רמות לחץ הדם שלך כדי לוודא שאין לך רעלת הריון. הרופא שלך יוכל לאבחן רעלת הריון אם יש לך לחץ דם גבוה וסימני נזק באיברים אחרים לאחר השבוע העשרים להריון. למרות שרעלת הריון היא מצב רציני, הספק שלך יכול לעזור לך לעשות תוכנית להתמודד איתה אם היא מאובחנת.
- לבדיקת שתן, הספק שלך יבדוק דגימה של השתן שלך לגבי זיהומים וסימנים לרעלת הריון.
- בדיקות דם אימהיות יכולות לעזור בזיהוי אנמיה וכן זיהומים מסוימים העלולים להשפיע על הריון שלך, כולל עגבת, הפטיטיס B ו- HIV. בדיקות דם יכולות גם לקבוע אם לתינוקך יש מחלת Rh, מצב שניתן לטפל בו במהלך ההריון.
- 4קבל אולטרסאונד כדי לעקוב אחר גדילת העובר ללא מעט סיכון. במהלך אולטרסאונד הרופא שלך ישתמש בגלי קול בתדירות גבוהה כדי ליצור תמונה של תינוקך ואיברים פנימיים. יתכן שתוצע לך אולטרסאונד בבטן, שבו משתמשים במתמר על גבי הבטן שלך, או באולטרסאונד טרנס-נרתיקי, שבו מוחדר מתמר קטן יותר לנרתיק שלך. לשתי השיטות אין סיכונים ידועים, למעט אי נוחות קלה.
- באופן כללי, יוצע לך אולטרסאונד במהלך השליש הראשון (כדי לבדוק את גדילת העובר וקביעת תאריך היעד) ושוב במהלך השליש השני כדי להבטיח התפתחות תקינה. אם יש לך הריון בסיכון גבוה יותר, עם זאת, ניתן להמליץ על בדיקה זו בתדירות גבוהה יותר.
- כדי להתכונן לאולטרסאונד שלך, אכל, שתה וקח את התרופות שלך כפי שהיית רגיל ביום הבדיקה. אם אתה מקבל אולטרסאונד טרנס-בטן, מלא את שלפוחית השתן לפני ההליך. לקבלת אולטרסאונד transvaginal, רוקן את שלפוחית השתן.
- 5בקש בדיקת סינון בשליש הראשון לבדיקת מומים מולדים. בדיקת טרימסטר ראשון מוצעת ברוב ההריונות ומורכבת מאולטרסאונד בתוספת בדיקת דם בסיסית (על הדם האימהי). ההקרנה הלא פולשנית נועדה לראות אם התינוק שלך נמצא בסיכון למומים מולדים מסוימים, כגון תסמונת דאון ובעיות לב. זה נעשה בדרך כלל בשבועות 11-14 להריון.
- מכיוון שההקרנה בשליש הראשון אינה סופית, סביר להניח שהרופא ימליץ על בדיקות נוספות או ייעוץ גנטי אם התוצאות אינן תקינות.
- 6עוברים בדיקת דם מרובעת על מנת לאתר מצבים מסוימים. במהלך השליש השני שלך, הרופא שלך עשוי להציע סוג אחר של בדיקת דם. המכונה מסך מרובע או הקרנת סמן מרובה, בדיקה זו מודדת את הרמות של 4 חומרים שונים בדם האימהי לבדיקת מצבים כרומוזומליים מסוימים (כגון תסמונת דאון) וכן פגמים בצינור העצבי (הפרעות חמורות ביצירת המוח או עמוד שדרה). אמנם זה יכול להיות מפחיד, אולי תעדיף לדעת את התוצאות שיעזרו לך לקבל החלטות לגבי טיפול לפני הלידה ואחרי הלידה.
- בדיקה זו הינה סינון ולא הליך אבחוני. זה לא נותן לך אבחנה, אבל כן נותן לך את הסיכויים שלתינוק שלך יהיה מצב מסוים. זה יכול לעזור לך לקבוע אם ייתכן שיהיה צורך בבדיקות נוספות.
- 7בחר בבדיקת DNA ללא תאים טרום לידתי לזיהוי הפרעות גנטיות. בדיקת DNA ללא תאים טרום לידתי היא בדיקה לא פולשנית הבודקת את ה- DNA של תינוקך על ידי התבוננות בדם האם. זה נעשה בדרך כלל לאחר 9 שבועות של הריון ויכול לעזור בבדיקת בעיות כרומוזומים כגון תסמונת דאון. זה יכול גם לספק מידע אודות מינו וסוג הדם של התינוק.
- בדיקת DNA ללא תאים טרום לידתי אינה מומלצת לכל ההריונות, במיוחד אם הינך בהריון עם כפולות (כלומר תאומים או שלישיות). עם זאת, אם האולטראסאונד שלך מגלה חריגות או שכבר נולד לך תינוק עם מום מולד, בדיקה זו יכולה להיות אפשרות בדיקה מועילה.
- 8שקול בדיקת מי שפיר לצורך אבחנה סופית יותר. בדיקת מי שפיר היא בדיקת אבחון שיכולה לאשר הפרעות כרומוזומליות ופגמים פתוחים בצינור העצבי (כגון ספינה ביפידה) שהתגלו בהקרנות קודמות. במהלך בדיקת מי שפיר, הרופא שלך יכניס מחט דקה לבטן שלך ויקח דגימה קטנה ממי השפיר שמקיף את התינוק שלך. אם ההיסטוריה המשפחתית שלך מצדיקה, בדיקת מי שפיר יכולה גם לסייע באבחון מומים והפרעות גנטיות אחרות. זה מוצע בדרך כלל בין השבועות ה -15 וה -20 להריון.
- בדיקת מי שפיר טומנת בחובה סיכון מסוים, כאשר 0,1-0,3% מהאנשים עוברים את עצמם בעקבות ההליך.
- בגלל מסוכנות ההליך, בדיקת מי שפיר אינה מומלצת לכל ההריונות. עם זאת, זה יכול לסייע באבחון תוצאות חריגות מבדיקות סקר קודמות ועשוי להיות מומלץ לאנשים עם סיכון מוגבר לחריגות כרומוזומליות, כולל אלה מעל גיל 35.
- 9שוחח על דגימת וילות כוריות (CVS) לאחר סינון לא תקין. לבדיקה זו הרופא שלך ייקח חתיכה קטנה מהשליה שלך על ידי הנחת מחט דרך הבטן או החדרת צינור קטן לנרתיק שלך. רקמה זו מכילה את אותו חומר גנטי כמו התינוק שלך וניתנת לבדיקה לגבי תסמונת דאון ומצבים גנטיים אחרים. הליך זה יכול לסייע באבחון בעיות שהתגלו בבדיקות סקר מוקדמות יותר, אך בדומה לבדיקת מי שפיר, יש בו סיכון להפלה. ניתן לבצע זאת בשליש הראשון ויכול גם לסייע בקביעת אבהות.
- מכיוון שיש בו סיכון מסוים, CVS אינו מומלץ בכל המקרים. עם זאת, מכיוון שניתן לבצע אותה מוקדם יותר מאשר בדיקת מי שפיר, זה יכול להועיל לנשים שקיבלו תוצאות חריגות בהקרנות אחרות ורוצות תשובות סופיות מוקדם יותר בהריונן.
- 10בדיקת סוכרת הריון בשבוע 26 או מתי מומלץ. סוכרת הריון גורמת לסוכר בדם גבוה שעלול להשפיע על הריון ועל בריאות תינוקך. אתה נמצא בסיכון גבוה יותר לסוכרת הריונית אם יש לך אינדקס מסת גוף גבוה. ההיסטוריה המשפחתית והרפואית שלך עשויה גם לגרום לרופא שלך לחפש סוכרת הריונית. למרות שזה יכול לסבך את ההריון, ניתן לשלוט בסוכרת הריונית באמצעות דיאטה, פעילות גופנית ותרופות לאחר שאובחנו.
- כדי לבדוק סוכרת הריונית, הרופא שלך יבקש ממך לשתות תמיסת גלוקוז מיוחדת ואז ימדוד את רמת הסוכר בדם על ידי ציור דגימות במועדים שונים במשך מספר שעות. כדי להתכונן לבדיקת סוכרת הריונית, ייתכן שתתבקש להימנע מאוכל ביום הבדיקה.
- 11בדוק אם יש סטרפטוקוקוס מקבוצה B כדי להימנע מהדבקה של הילוד שלך. סטרפטוקוקוס מקבוצה B (GBS) הוא סוג של חיידקים הנמצאים בדרכי המין התחתונות. זה קיים אצל כ -20% מהנשים ובדרך כלל אינו מזיק לפני ההריון. אולם במהלך ההריון והלידה GBS עלול להדביק את התינוק ולהוביל למחלה קשה. למרות שסיכון זה יכול להיות מפחיד, ישנם כמה צעדים פשוטים שתוכל לנקוט כדי להימנע מלהעביר GBS לילדך אם כן תבדוק חיובי, כולל נטילת אנטיביוטיקה.
- ככל הנראה תוצע לך בדיקת התיישבות GBS בנרתיק ובפי הטבעת בין שבועות 35-37 להריון.
- שקול לבקש הדרכה משר דתי או יועץ משפחתי שיעזור לך להחליט לגבי בדיקות לפני הלידה. אנשי מקצוע אלה מצוידים לרוב היטב בכדי לעזור לכם להתמודד עם חוסר החלטיות ואי ודאות, פחד מפני העתיד ודאגות ההורים.
- תן לעצמך זמן להגיע להחלטה לגבי הליכים לפני הלידה, שכן לרוב הבדיקות יש טווח זמן שבמהלכן ניתן לבצע אותן.
- הגש לבדיקות טרום לידתי רק מאיש מקצוע רפואי מאומן ומורשה ובעל ניסיון בטכניקות. חלק מהבדיקות לפני הלידה הן פולשניות ויכולות לסבול משמעותיות אם אינן מנוהלות כהלכה. תוצאת בדיקה טעה טרום לידה יכולה גם לגרום ללחץ ודאגה מיותרים.
שאלות ותשובות
- הלכתי למרפאה כדי לגלות שאני בהריון, ומאותו יום התחלתי לדמם. בדיקת ההריון הביתית עדיין מראה חיובית, האם היא מדויקת?דימום קטן במהלך ההריון אינו יוצא דופן. גשו למבחן נוסף בעוד שבוע. אם הדימום נעשה כבד או מלווה בכאבים עזים או בחום, פנה לייעוץ רפואי.
- יש לי כבר מצב גנטי שכל ילד שיש לי יכול לרשת אותו. האם בדיקות לפני הלידה יכולות לאבחן מצב זה אצל התינוק לפני שנולד?למרבה המזל ניתן לזהות רבים מהמצבים הגנטיים בוודאות טובה הרבה לפני לידתו של התינוק. הדרך הטובה ביותר היא להתייעץ עם יועץ גנטי לפני שאתה ובן זוגך מתכננים ללדת. יועץ גנטי עשוי לנהל כמה אבחנות ולהגיד לך את אפשרויות הירושה של אותו מצב גנטי. לאחר ההריון של התינוק, שמור על קשר עם רופא הנשים שלך. הרופא שלך יערוך בדיקות אבחון בזמן המתאים לזיהוי המצב בהקדם האפשרי ויספק לך את האפשרויות הזמינות עבור העובר.
כתב ויתור רפואי תוכן מאמר זה אינו מיועד להוות תחליף לייעוץ רפואי מקצועי, בדיקה, אבחון או טיפול. עליך לפנות תמיד לרופא שלך או לאיש מקצוע רפואי מוסמך אחר לפני תחילת, שינוי או הפסקת טיפול רפואי כלשהו.