איך לכתוב היסטוריה רפואית טובה?
זה כל דבר בעברו הרפואי של המטופל שעשוי להיות קשור לתלונה הראשית הנוכחית.
כמעט כל מפגש בין אנשי רפואה לחולה כולל לקיחת היסטוריה רפואית. רמת הפירוט שההיסטוריה מכילה תלויה בתלונה העיקרית של המטופל והאם הזמן הוא גורם. כאשר יש זמן להיסטוריה שלמה, הוא יכול לכלול היסטוריה ראשונית, משנית ושלישית של התלונה העיקרית, סקירת תסמיני המטופל והיסטוריה רפואית בעבר.
- 1הורידו את שם המטופל, גילו, גובהו, משקלו ותלונתו הראשית או התלונות.
- 2אסוף את ההיסטוריה הראשונית.
- בקש מהמטופל להרחיב את התלונה הראשית או התלונות. בפרט, שאל על כל מה שהמטופל לא היה ברור לגביו או שאינך מבין.
- קבל מספרים ספציפיים לדברים כמו משך הזמן שהמטופל סבל מהתסמינים או כמה כאב, בסולם של 0 עד 10 שהמטופל חווה.
- הקליטו, בצורה מדויקת ככל שתוכלו, את מה שהמטופל אומר לכם. אל תוסיף את הפרשנות שלך למה שאתה שומע.
- 3הרחב עם ההיסטוריה המשנית. זה המקום בו אתה שואל לגבי כל הסימפטומים שהמטופל חווה שקשורים לתלונה הראשית. תסמינים קשורים הם לעתים קרובות המפתח לאבחון נכון.
- יתכן שהחולה לא יכיר בכך שתסמינים קשורים קשורים לתלונה העיקרית ואף אינו יכול לראות בהם תסמינים. יהיה עליך לפרש את מה שאתה שומע כדי להשלים את החלק הזה בהיסטוריה הרפואית.
- 4קח את ההיסטוריה השלישונית. זה כל דבר בעברו הרפואי של המטופל שעשוי להיות קשור לתלונה הראשית הנוכחית. בשלב זה, אתה כבר יכול להיות בטוח למדי לגבי האבחנה, כך שתוכל להתמודד עם בעיות או אירועים ספציפיים התומכים בכך.
- 5כלול סקירת תסמינים. זו פשוט רשימה, לפי אזור בגוף, של כל מה שהמטופל מרגיש שאינו תקין. עדיף לזכור את רשימת אזורי הגוף כאשר אתה שואל את המטופל כדי שלא תשכח לשאול על כל אחד מהם. שאל את המטופל בנוגע לאזורים אלה:
- חוקה כללית
- עור ושדיים
- עיניים, אוזניים, אף, גרון ופה
- מערכת לב וכלי דם
- מערכת נשימה
- מערכת העיכול
- איברי המין ומערכת השתן
- מערכת השלד והשרירים
- תסמינים נוירולוגיים או פסיכולוגיים
- מערכת אימונולוגית, לימפטית ואנדוקרינית
- 6ראיין את המטופל במשך היסטוריה רפואית שעברה. זהו מידע רקע על כל מה שקשור לבריאות המטופל, ולא רק התלונה הראשית הנוכחית. לכל הפחות זה צריך לכלול את הדברים הבאים, אך היה מוכן להוריד את כל המידע שהמטופל נותן לך שעשוי להיות רלוונטי:
- אלרגיות ותגובות סמים
- תרופות עדכניות, כולל תרופות ללא מרשם
- מחלות או מצבים רפואיים או פסיכיאטריים בהווה ובעבר
- אשפוזים בעבר
- מצב חיסון
- שימוש בטבק, אלכוהול או סמים לפנאי
- מצב הרבייה (אם נקבה), כולל תאריך הווסת האחרון, בדיקה גינקולוגית אחרונה, הריונות ואמצעי מניעה
- מידע על ילדים
- מעמד משפחתי, כולל האם המטופל נשוי, עם מי חי המטופל ומערכות יחסים אחרות. כלול שאלות אודות הפעילות המינית הנוכחית של המטופל והיסטוריה.
- עיסוק, במיוחד אם הוא כולל חשיפה לחומרים מסוכנים
כמעט כל מפגש בין אנשי רפואה לחולה כולל לקיחת היסטוריה רפואית.
- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
- https://clerkship.medicine.ufl.edu/clerkship-requirements/write-ups/instructions-for-write-ups/
- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/ros.htm
- https://clerkship.medicine.ufl.edu/clerkship-requirements/write-ups/instructions-for-write-ups/
כתב ויתור רפואי תוכן מאמר זה אינו מיועד להוות תחליף לייעוץ רפואי מקצועי, בדיקה, אבחון או טיפול. עליך לפנות תמיד לרופא שלך או לאיש מקצוע רפואי מוסמך אחר לפני תחילת, שינוי או הפסקת טיפול רפואי כלשהו.
