כיצד לכתוב הערכת בריאות הנפש?
לכתיבת הערכת בריאות הנפש התחל בכתיבת הסבר מפורט על כל מה שמשפיע על המטופל וכיצד הוא משפיע עליו. כלול תיאור מפורט של בעיית בריאות הנפש של המטופל, וכן כל היסטוריה חברתית או רפואית שעשויה לגרום לבעיה. לאחר מכן, מלא את כל הדרכים בהן המטופל עלול להיות בסיכון, וסמן את כל התיבות החלות בסעיף בחינת מצב נפשי. לסיום, סיכמו בכל הדרכים שהנושא פוגע בחולה. לקבלת ייעוץ ממבקר העובדים הסוציאליים שלנו בנושא איסוף מידע ואבחון הבעיה, המשך לקרוא!
הערכת בריאות הנפש מציעה מבט מפורט על כל הגורמים התורמים להיסטוריה של בריאות הנפש של המטופל.
הערכת בריאות נפש מציעה מבט מפורט על כל הגורמים אשר תורמים את היסטורית בריאות הנפש של המטופל. המידע המוזן בטופס ההערכה צריך להיות מפורט ורחב ידיים. ההיסטוריה של בריאות הנפש, ההיסטוריה הרפואית וההיסטוריה החברתית של המטופל תורמים להערכה.
חלק 1 מתוך 3: מתן מידע רקע
- 1אסוף מידע רקע מהמטופל. מידע רקע יעזור לך ליצור הקשר להערכה שלך. הרגיעו את המטופל כך שהראיון יהיה פורה ואינפורמטיבי. שמור על קשר עין ועל שיחת חולין כך שהמטופל יהיה נוח במתן המידע הדרוש לך עבור הערכה.
- חלק מהמידע יהיה בסיסי, כגון גיל המטופל, מינו ומוצאו האתני. מידע מסביר יותר את מה שהוא מגלה על המטופל.
- 2רשום את ההיסטוריה הרפואית של המטופל. סמן את כל תיבות ההערכה החלות. הערה בכל מקום בו נדרש תיאור נוסף.
- כלול תרופות עדכניות (מרשם ללא מרשם).
- שימו לב להיסטוריה של שימוש בסמים בחולה.
- ציין את כל התרופות הפסיכיאטריות שהלקוח נוטל כעת.
- יש לזכור שלעיתים מצבים פיזיים יכולים לחקות מחלות פסיכיאטריות. למשל, אם לחולה יש אסתמה בלתי מבוקרת כמו גם חרדה, האסטמה עשויה למעשה לעורר את החרדה.
- 3רשום את היסטוריית בריאות הנפש של המטופל. עודד את המטופל לספק נרטיב באמצעות מילים משלו. הסיפור שהם מספקים מאפשר להם לתאר נסיבות חברתיות קשורות ותגובות רגשיות שאולי לא יתגלו אחרת.
- יש לזכור כי שאלת שאלות אודות ההיסטוריה של בריאות הנפש של המטופל עשויה להיראות להם אישית מאוד. נסה לתת התנהגות רגועה ופתוחה, כך שהם ירגישו בנוח לדון איתך בזה.
- ציין הערכות קודמות, מועדי אבחנות, הפניות ותגובות לטיפולים.
- כלול פרטים המתייחסים להופעת הבעיה המציגה, תסמינים, טיפולים קודמים וספקים.
- 4רשמו גורמים תרבותיים בנייר ההערכה. בחלק זה של ההערכה עליך לכלול אתניות, הגירה, שפה, דת, נטייה מינית. שימו לב להשפעה של גורמים תרבותיים על התנהגות המטופל.
ההיסטוריה של בריאות הנפש, ההיסטוריה הרפואית וההיסטוריה החברתית של המטופל תורמים להערכה.
חלק 2 מתוך 3: כתיבת ההערכה
- 1השלם סיכום נרטיבי של הממצאים שלך. זהו פרשנות נרחבת בכתב למידע שנאסף וכיצד כל האלמנטים שתועדו תורמים לבעייתו של המטופל. הכירו בכך שכל מרכיב בהיסטוריה של המטופל הוא משמעותי וישפיע על הטיפול של המטופל, החל מהתלונה העיקרית של המטופל ועד ההיסטוריה המשפחתית של המטופל.
- 2תאר את הבעיה המוצגת של המטופל בבריאות הנפש. כלול תסמינים והתנהגות עכשוויים.
- כלול תיאור של הופעת הבעיה המציגה, משך ועוצמתה.
- חפש רמזים לא מילוליים מהלקוח כמו חוסר יכולת ליצור קשר עין ועצבנות.
- יש לשים לב להיגיינה, נקיון, בחירת לבוש, התנהגות, מצב רוח וחריגות גופניות של המטופל.
- 3העריך את ההיסטוריה הפסיכו-סוציאלית של המטופל. כלול לידה, ילדות, היסטוריה משפחתית וקשרים חברתיים.
- תאר את ההיסטוריה המשפחתית של המטופל ואת מערכות היחסים הנוכחיות שלו.
- ציין את ההיסטוריה הרפואית של המטופל ומצבו הנוכחי. דוגמה "ג'ים הוא חיובי ל- HIV וזה כבר שלוש שנים, עם ספירת תאי T בטווח הנורמלי."
- התייחס לרשימה רחבת היקף התורמת ממערכת התמיכה של המטופל לחינוך ותעסוקה.
- שימו לב לנקודות החוזק והחולשה של המטופל. האם נראה שהמטופל מוכן לעבוד על הבעיות המופיעות? האם המטופל יעבוד עם מערכת תמיכה במקום? האם יש לחולה בעיות רפואיות או בעיות כלכליות שעשויות למנוע את השלמת הטיפול?
- 4הערך גורמי סיכון עבור המטופל. ספק מידע מפורט המציע הערכה של גורמי הסיכון כפי שנקבע על ידי מידע שנאסף במהלך הראיון.
- דוגמאות לגורמי סיכון: אובדנות, רצח, מחסור בית, טראומה, הזנחה, התעללות, אלימות במשפחה.
- 5השלם את בחינת המצב הנפשי וסמן את כל התיבות החלות. זה יכלול תוכן מחשבה (אובססיבי, הזיות, אשליות), השפעה, מצב רוח והתמצאות. התגובות והתיאורים שלך יידרשו.
- דוגמא: התנהגות: "מתאים", "לא מתאים", ובצע עם תיאור ההתנהגות.
- 6מלא את קריטריוני הצורך הרפואי. בחלק זה של ההערכה יהיה עליך לתאר את ליקויי המטופל. הקטגוריות כוללות בריאות, פעילויות יומיומיות, יחסים חברתיים וסדרי חיים. אם ייבחרו, הם ידרשו תיאורים מפורטים.
כלול תיאור מפורט של בעיית בריאות הנפש של המטופל, וכן כל היסטוריה חברתית או רפואית שעשויה לגרום לבעיה.
חלק 3 מתוך 3: אבחון וטיפול בחולה
- 1השתמש בגישה רב ממדית באבחון המטופל. המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות משמש לסיווג אבחנות פסיכיאטריות. עם זאת, הפורמט משתנה. הפורמט החדש מתחיל ב"אבחון עיקרי "ואחרי מצב זה צריך לבוא בביטוי" אבחון עיקרי "או" סיבה לביקור ". חברות ביטוח עשויות עדיין לדרוש את השיטה הישנה, המעריכה חמישה ממדים (Axis). כלול אבחון לכל ציר:
- ציר I: בעיה ראשונית (כגון הפרעת דיכאון קשה או הפרעה דו קוטבית).
- ציר II: הפרעת אישיות (למשל: הפרעת אישיות גבולית) או מוגבלות שכלית
- ציר III: בעיות רפואיות (רק רופאי MD יכולים לאבחן כאלה)
- ציר IV: בעיות פסיכו-סוציאליות וסביבתיות
- ציר V: הערכה כללית של תפקוד (GAF) היא דירוג מספרי בסולם של 0 - 100 מהתפקוד הנוכחי של הלקוח עם מצבי החיים שהוא מציג בפניהם. ציון GAF של 91-100 פירושו שהמטופל מתפקד היטב ומנהל בקלות את גורמי הלחץ בחייו. ציון GAF של 1-10 מצביע על כך שהמטופל מהווה סכנה לעצמו ו / או לאחרים.
- 2ממליץ על טיפול למטופל. המלצותיך צריכות להתבסס על הסיכום וההערכה הנרטיביים שלך. יעדי הטיפול שלך חייבים להיות מדידים עם מסגרות זמן ספציפיות לסיום.
- חלק מההערכה כולל ניסיון לקבוע מה המטופל רואה כתוצאה האידיאלית מהטיפול. לדוגמה, חלק מהחולים עשויים לרצות להמשיך רק בטיפול, אחרים עשויים לרצות רק תרופות, ואחרים מעדיפים שילוב של השניים. עליכם לנסות להביא את המטופל למקום בו הוא רוצה להיות בצורה שעדיין מתאימה מבחינה קלינית.
- ערכו רשימה של יעדי הטיפול. דוגמאות: הפחתת גורמי סיכון, ירידה בליקוי בתפקוד.
- ציין מניעות מתוכננות בהשתתפות המטופל. דוגמאות לכך היו ניהול כעסים, הכשרת הורים, פתרון בעיות.
- 3סיים באמצעות תיעוד הבנת המטופל את הטיפול. הערכתך אמורה להסתיים בהצהרה על הבנת המטופל את מהלך הטיפול ומטרותיו. חלק זה של ההערכה מראה כי המטופל מודע למהלך הטיפול שהוחלט ומוכן לעבוד איתו.
- חולים מדווחים על תוצאות טובות יותר לטיפול שלהם כאשר הם מסכימים עם המתרגלים שלהם לגבי מהלך הטיפול.
- להבטיח התערבויות יעילות על ידי יישום תהליך משא ומתן בין מטופל ומטפל בתחום בריאות הנפש.
לכתיבת הערכת בריאות הנפש התחל בכתיבת הסבר מפורט על כל מה שמשפיע על המטופל וכיצד הוא משפיע עליו.
- שאל שאלות פתוחות לגבי הבעיה וההיסטוריה של המטופל. המידע שאתה מציין מגיע מכל חלקי חיי המטופל. תן להם לספר את סיפורם. (לשאילת שאלות פתוחות יש יתרון נוסף בכך שמאפשרים לך לצפות בתהליך זרם המחשבה של המטופל).
- ממליץ למטופל לנהל יומן. זה יכול להיות מועיל בגילוי תסמינים ספציפיים לבריאות הנפש.
- שקול מקורות מידע חלופיים אם מטופל אינו מסוגל לתקשר בצורה יעילה. מקורות אחרים כוללים בני משפחה, עובדי תיקים או משטרה. (חיסיון המטופל אינו מופר אם הרופא לא מבקש את המידע שהתקבל).
שאלות ותשובות
- מהו סיכום משולב קליני?זהו סיכום המדגיש את ההיבטים הקליניים של מטופל.
- איך הייתי נותן המלצות לאדם שהערכתי?ההמלצות צריכות להיות קשורות ישירות לתוצאות ההערכה וליעדים של האדם המבקש סיוע. עליכם לדון עם האדם באופן אפשרויות, סיכונים והטבות.
- אילו סוגי תוכן נכנסים להערכת בריאות הנפש עבור המטופל?בהערכת בריאות הנפש אתה מנסה לענות על שאלה. המטופל מגיע אליך במצוקה, ואתה רוצה לברר כיצד להקל על כך. כמובן, אתה רוצה לתת אבחנה מדויקת, אבל אתה גם רוצה ליישר קו עם המטופל ולהבין מה הוא עשוי להחשיב כטיפול הטוב ביותר.
- אם לקוח עובר ניקוי רעלים מרפא משימוש לרעה באלכוהול ובחומרים, כולל תרופות עצמיות עם תרופות אנטי-פסיכוטיות שהושגו ללא מרשם, האם עלי להמתין עד לסיום הגמילה לפני שאעריך את מצבו הנפשי?כן, עליך להמתין עד לסיום הגמילה לפני שתעריך את מצבם הנפשי.
תגובות (4)
- מאוד ברור ולעניין.
- כללי ולעניין.
- עזר לי להבין את חומרת הצרכים הנפשיים שלי.
- מדריך פשוט זה עוזר לי לאסוף את כל המידע הרלוונטי, גם כאשר טופסי סוכנות עשויים להשאיר חומר כלשהו בחוץ.
כתב ויתור רפואי תוכן מאמר זה אינו מיועד להוות תחליף לייעוץ רפואי מקצועי, בדיקה, אבחון או טיפול. עליך לפנות תמיד לרופא שלך או לאיש מקצוע רפואי מוסמך אחר לפני תחילת, שינוי או הפסקת טיפול רפואי כלשהו.
